É bom ver o teste de cannabis fumada em dor neuropática relatada por Ware e colegas porque fumar é a maneira mais comum em que os pacientes experimentam esta droga. Os autores devem ser parabenizados por abordar a questão de se a cannabis ajuda na dor neuropática, especialmente dado que os obstáculos regulatórios para seu julgamento devem ter sido um pesadelo. A questão vale a pena investigar por causa da publicidade em curso — que os pacientes veem, ouvem e leem — que sugere uma atividade analgésica da cannabis na dor neuropática, e por causa da escassez de evidências robustas para tal efeito analgésico. Se os pacientes não estão conseguindo uma boa resposta com o tratamento convencional de sua dor, então eles podem, razoavelmente, desejar experimentar a cannabis. Se a cannabis medicinal não estiver disponível onde um paciente vive, então a obtenção levará o paciente para fora da lei, muitas vezes pela primeira vez em sua vida. Boas evidências, pelo menos, prejudicariam essa decisão.
Este estudo se soma aos três estudos anteriores de cannabis defumada em dor neuropática que eu poderia encontrar usando PubMed e listas de referência. Dois desses estudos foram restritos à dor neuropática em pacientes com HIV. 2,3 Wilsey e colegas estudaram pacientes com dor neuropática periférica ou central, enquanto Ware e colegas 1 estudaram pessoas com “dor neuropática de pelo menos três meses de duração devido a trauma ou cirurgia, com alodinia ou hiperalgesia”.
O teste de crossover de Ware e colegas 1 foi pequeno, com apenas 21 participantes concluindo o teste, e os autores não puderam recrutar os números planejados. Além dessa limitação, o julgamento verifica todas as caixas necessárias para o design e execução apropriados. Os autores afirmam que seu ensaio de cannabis defumada é notável porque envolvia pacientes ambulatoriais que tomaram várias doses, enquanto outros estudos têm sido realizados em “laboratórios” residenciais, com pacientes tomando apenas uma dose em cada ponto de tempo. O estudo não durou muito tempo (ou seja, três doses foram dadas em cada um dos cinco dias em cada um dos quatro braços de tratamento), de modo que os autores não podem realmente dizer se qualquer resposta seria mantida. Além disso, os resultados são apresentados como médias. A intensidade média diária da dor foi significativamente menor, mas não enormemente, para pacientes que tomam 9,4% de tetraidrocanabinol em relação àqueles que recebem 0% de tetraidrocanabinol. Este achado, neste grupo de pacientes, contrasta com o desfecho ruim obtido para o uso de cannabis oral em relação à dihidrocodeina relatada por Frank e colegas. 5
Detalhes sobre pacientes com e sem resposta ao tratamento teriam sido úteis. Em particular, mecanismos específicos de dor respondem à cannabis e outros não? Se existam preditores válidos de sucesso para o tratamento com cannabis seria útil para pacientes e prescritores saberem. Esse déficit no estudo enfatiza o ponto geral de que a análise dos respondentes do tratamento é importante para tirar o máximo de conjuntos únicos de dados. Eventos adversos foram bem estudados neste estudo. Nenhuma relação dose-resposta clara ficou evidente para os efeitos esperados da cannabis no sistema nervoso central. No entanto, esse achado pode refletir o fato de que 80% dos participantes relataram ter tido exposição prévia à droga (embora não exposição recente ou substancial).
Juntando os quatro ensaios de cannabis defumada, as conclusões provisórias são de que um efeito analgésico é evidente, que esse efeito, embora não grande, pode ser útil para alguns pacientes, e que muitas vezes carrega consigo alguns efeitos adversos no sistema nervoso central (embora não obviamente assim neste ensaio). Essas conclusões fazem sentido biológico, dado que os canabinoides tomados oralmente têm mostrado os mesmos tipos de efeitos. 6 Curiosamente, o efeito analgésico “moderado” mostrado aqui para dor neuropática parece ser verdadeiro para dor nociceptiva. 7
Poucas drogas mostram eficácia para dor nociceptiva e neuropática. A cetamina é uma delas. Os opioides também fazem isso em algumas formas de dor neuropática, mas com uma mudança substancial para a direita na curva dose-resposta. Se os canabinoides podem reduzir tanto a dor nociceptiva quanto neuropática em doses equivalentes (evitando assim o aumento dos efeitos adversos porque doses mais altas não seriam necessárias) será interessante de ver. Se eles apresentam maior eficácia no centro do que na dor neuropática periférica (dado que os tratamentos atuais funcionam menos bem para a dor central) também será interessante de ver.
Em algumas formas de dor neuropática central (por exemplo, dor associada à esclerose múltipla), as características distintivas do que é verdadeiramente nociceptivo e o que é neuropático são borrados. Comumente, esses pacientes tomam analgésicos convencionais para sua dor nociceptiva, bem como analgésicos não convencionais, antidepressivos e antiepilépticos para o elemento neuropático de sua dor. Os dois pequenos ensaios de cannabis defumada para dor relacionada ao HIV são importantes porque pouco mais funciona bem para este tipo de dor. Com base nesses dois ensaios, Attal e colegas, 8 escrevendo para a Federação Europeia de Sociedades Neurológicas, endossaram canabinoides para uso de segunda linha no tratamento da dor neuropática central. Essa conclusão parece sensata, e é apoiada por resultados positivos de outros ensaios randomizados (por exemplo, um estudo de Svendsen e colegas 6 envolvendo pacientes com esclerose múltipla).
Resta saber se as drogas capazes de explorar as diferenças entre os vários receptores canabinoides podem produzir maior analgesia com menos efeitos adversos. Essa capacidade seria de grande benefício no tratamento da dor neuropática, particularmente a de origem central, porque os tratamentos existentes estão longe de ser perfeitos. Enquanto isso, o estudo atual adiciona à gota de evidências de que a cannabis pode ajudar alguns dos pacientes que estão lutando no momento.
Pontos-chave
Os tratamentos atuais não ajudam todos os pacientes com dor neuropática.
A cannabis pode produzir analgesia moderada em pacientes com dor neuropática.
Este efeito analgésico pode ser mais pronunciado no centro, em oposição à dor neuropática periférica.
